L'hôpital, la technique et l'éthique

Préfaces :
Christian HERVÉ
Jean MICHAUD

CHAPITRE PREMIER
L’ÉTHIQUE, LA TECHNIQUE : QUI EST AU SERVICE DE QUI ?

1. – La technique et les questions éthiques à l’hôpital
1.1. Les questions éthiques dues aux choix de vie
1.2. Les questions éthiques dues aux choix économiques
1.3. Les questions éthiques dues aux choix d’organisation

2. – La résolution éthique des questions techniques à l’hôpital
2.1. L’approche solitaire et morale
2.2. L’approche collégiale et raisonnable
2.3. L’approche institutionnelle et politique

Conclusion


CHAPITRE II
HÔPITAL : LE CONCEPT BRISÉ, DE L’ASILE À L’USINE !...

1. – De l’assisté à l’assuré
1.1. De l’apparition à la généralisation de l’assurance maladie obligatoire
1.2. Du malade objet de droits au malade sujet de droits

2. – De l’hébergement (sans soins) aux soins (sans hébergement)
2.1. Les restructurations recentrent l’activité sur le plateau technique
2.2. L’affectation des ressources n’est plus proportionnelle aux journées d’hospitalisation, mais aux actes médicaux réalisés

3. – Du bénévolat au salariat
3.1. Un salariat peu qualifié de 1900 à 1950
3.2. Un salariat de plus en plus qualifié à compter de 1950

4. – De l’artisanat à l’industrie
4.1. De l’organisation individuelle à l’organisation collective
4.2. La naissance des réseaux de soins


CHAPITRE III
LA NOTION DE SYSTÈME HOSPITALIER ET SON ANALOGIE INDUSTRIELLE

1. – L’intervention de l’État
1.1. L’intervention dans le fonctionnement des établissements publics de santé
1.2. L’intervention sur l’organisation du système hospitalier

2. – L’industrialisation de l’hôpital
2.1. La production du type industriel
2.2. Les critères de qualité-sécurité

3. – L’implication recherchée des personnels
3.1. La participation généralisée
3.2. L’instauration de la responsabilisation des personnels


CHAPITRE IV
LES LIMITES DU MODE DE DÉVELOPPEMENT TECHNICISTE : L’HÔPITAL VICTIME DE SON EFFICACITÉ !...

1. – La relation sans fin entre croyance en l’efficacité et objectif techniciste
1.1. Le recours aux grands centres hospitaliers
1.2. L’abandon du service public de proximité

2. – L’exclusivité de l’objectif technique est un facteur de fragilité
2.1. Le « toujours plus » thérapeutique engendre une insatisfaction permanente qui fragilise l’hôpital
2.2. Le caractère dispendieux de la médecine hospitalière

Conclusion


CHAPITRE V
L’HÔPITAL SANS PILOTE OU LES CONSÉQUENCES D’UNE POLYARCHIE COMME TECHNIQUE DE GOUVERNANCE

Le constat : un processus décisionnel complexe et largement dominé par les représentants de l’État

1. – Un processus décisionnel éclaté
1.1. La décision financière appartient à l’État
1.2. La décision politique appartient au conseil d’administration
1.3. La décision organisationnelle appartient au directeur
1.4. La décision technique appartient aux médecins

2. – Un processus décisionnel descendant
2.1. Du concept d’administration au détriment de celui de gestion
2.2. Les critères décisionnels tiennent plus compte de l’influence que de la compétence

3. – Un processus décisionnel contrarié
3.1. Des contre-pouvoirs sans responsabilité
3.2. Une participation de réaction plutôt que d’action

L’espoir : le renouveau décisionnel par l’accréditation et la contractualisation

1. – Le pouvoir décisionnel rénové par l’accréditation
2. – Le pouvoir décisionnel rénové par la contractualisation
3. – Le processus décisionnel libéré par la délégation de gestion
4. – La rénovation du management hospitalier


CHAPITRE VI
LA TECHNOSCIENCE ADMINISTRATIVE EN ÉCHEC : D’UNE TECHNOSTRUCTURE À L’AUTRE !

L’administration étatique ou la séduction d’une maîtrise macro-économique des dépenses hospitalières

1. – Les fondements
1.1. Le fondement philosophique
1.2. Le fondement politique
1.3. Le fondement sociologique
1.4. Le fondement économique

2. – La mise en oeuvre
2.1. L’encadrement réglementaire de la gestion des hôpitaux
2.2. L’intervention directe des autorités étatiques dans le fonctionnement des hôpitaux

3. – Les conséquences
3.1. La hiérarchisation des relations de travail
3.2. La lutte pour le pouvoir s’appuie sur l’influence plus que sur la compétence
3.3. Le triomphe de la notoriété au détriment de la responsabilité

La gestion médicalisée ou le retour à une maîtrise micro-économique des dépenses hospitalières

1. – Les fondements
1.1. Les fondements philosophiques
1.2. Les fondements politiques
1.3. Les fondements sociologiques
1.4. Les fondements économiques

2. – La mise en oeuvre
2.1. Le PMSI au service de la T2A
2.2. La contractualisation interne dans le cadre des pôles d’activités cliniques et médico-techniques

3. – Les conséquences
3.1. Le risque d’éclatement des décisions
3.2. Les dangers d’une rentabilisation prioritaire
3.3. Les dérives d’une rentabilisation par le rejet des prestations non rentables


CHAPITRE VII
PANORAMA CRITIQUE DES DIFFÉRENTES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SOUS LA Ve RÉPUBLIQUE

1. – Le service public devient hégémonique au risque de perdre du sens
1.1. Le monopole de certaines missions sanitaires dévolues au service public hospitalier
1.2. La perte du sens du service public hospitalier

2. – Les établissements de santé forment un système de santé dominé par les plus gros
2.1. Le rationalisme hospitalo-universitaire
2.2. L’apoplexie des grands hôpitaux et la paralysie des petits hôpitaux de proximité

3. – La remise en selle des établissements de soins privés à but lucratif et la faillite du système administré par l’État
3.1. La T2A accélère la crise du service public hospitalier et développe le secteur médical lucratif
3.2. La faillite du système technostructurel administrant la santé


Conclusion générale